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a cura del dr. Raffaele Contini
Medico di Medicina Generale
La Sindrome Fibromialgica è conosciuta fin dal quarto secolo a.c. ai tempi di Ippocrate, meglio identificata nell’800 e compiutamente definita nel secolo scorso da Gowers e Sicuteri. Indicata con molti nomi diversi (fibrosite, fibromiosite, panalgesia, mialgia ecc.), viene oggi definita Fibromialgia o meglio Sindrome Fibromialgica ad indicare l’interessamento delle strutture fibrose (tendini e legamenti) e muscolari che sono sede di vivo dolore spontaneo o provocato.
La fibromialgia non è una malattia infiammatoria e risulta ancora non ben classificata all’interno della grande famiglia delle malattie reumatiche. Anche se recenti studi hanno ipotizzato un’origine anche neuro-infiammatoria con attivazione dei sistemi di connessione gliale e produzione di citochine
I sintomi principali sono:
– dolore,
– affaticamento (meglio definita come fatigue e non semplice stanchezza o astenia),
– insonnia,
– disturbi della sfera psicologica, neurologica, psichiatrica definiti come “FIBRO-FOG” o nebbia cognitiva.
Accanto ai quattro sintomi maggiori si affiancano circa 25 sintomi minori o secondari, non tutti presenti contemporaneamente. Non va trascurata la vita affettiva e sessuale che risultano spesso stravolte del paziente fibromialgico.
Il dolore si accompagna spesso alla rigidità articolare, dalla durata massima di un’ora, soprattutto il mattino al risveglio.
Il dolore percepito non è semplicemente nocicettivo, quale effetto di un danno da eccitazione dei recettori del dolore, né è una dolore neuropatico, dovuto ad un danno diretto sulle fibre sensitive, bensì si tratta di un dolore definito in questi ultimi anni come nociplastico, dovuto ad un’alterazione della percezione del dolore nocicettivo in assenza di un danno o lesione organica dei tessuti. Ne deriva una allodinia (aumento della risposta a stimoli non dolorosi) ed una iperalgesia secondaria (aumento della risposta a stimoli normalmente poco dolorosi).
È ormai assodato che l’aumento della percezione del dolore nel paziente fibromialgico risieda in un’alterazione della sensibilizzazione centrale o sistema somatosensoriale. Anche se sono state prese in considerazione almeno altre cause: un’alterazione del sistema inibitorio del dolore, un’alterazione nel processamento neuro-sensoriale ed un processo neuroinfiammatorio centrale.
Al dolore, si accompagna l’affaticamento. La stanchezza della persona fibromialgica non è una semplice astenia, intesa come una riduzione di energia con fatica persistente e facile stancabilità muscolare. È preferibile ricorrere al termine di fatigue (termine inglese che indica uno stato particolare di stanchezza in oncologia), per cui alla classica astenia si associa una particolare difficoltà a recuperare un adeguato livello energetico, anche dopo una fase di riposo, con difficoltà a compiere anche le più semplici attività quotidiane. A cominciare dal risveglio e per tutta la giornata.
Ne deriva una grande difficoltà nel condurre la semplice vita quotidiana per non parlare della attività lavorativa gravemente compromessa, ed una invalidità bio-psico-sociale; come si riscontra nei pazienti tumorali soprattutto terminali.
Il terzo sintomo principale o maggiore è l’insonnia, che nella fibromialgia si può presentare come difficoltà nell’addormentamento, con risvegli frequenti notturni ed un sonno non ristoratore.
Il fibromialgico al mattino prova la sensazione di non aver riposato. Tutto ciò è dovuto alla cosiddetta “anomalia alfa-delta” verificabile con studi elettroencefalografici. Nel sonno profondo (onde delta nelle fasi non-rem), si riattiva precocemente un sonno superficiale (onde alfa nelle fasi rem, dove sono presenti i rapidi movimenti oculari). La mancanza di un vero sonno profondo non permette un adeguato rilassamento muscolare.
Ripristinare le normali fasi di sonno profondo attraverso una risincronizzazione della rete di percezione della sensibilità potrebbe costituire una buona soluzione, attraverso opportune microvibrazioni meccaniche. La stimolazione vibrotattile proposta da J. Pujol e J. Deus ed applicata in alcuni fasi del sonno, appare un buon rimedio.
Il quarto sintomo maggiore riscontrabile nella fibromialgia è costituito da disturbi psicologici, cognitivi ed emotivi. I disturbi della sfera emotiva (come ansia, depressione, attacchi di panico) e della sfera cognitiva (riduzione della concentrazione, attenzione e memoria) sono presenti in vario grado nella maggioranza dei casi.
Tali disturbi sono senz’altro derivati dal dolore, dalla presenza della fatigue e dall’insonnia, senza escludere alterazioni e carenza di neurotrasmettitori centrali (serotonina e dopamina in primis).
Ai disturbi della sfera psico-affettiva si associa spesso la cefalea e vari disturbi percettivi che determineranno i numerosi sintomi secondari.
Nel complesso potremmo avere la caratteristica FIBRO-FOG o nebbia cognitiva che comporta difficoltà di attenzione ed alterazione della memoria a breve termine con difficoltà di vario grado nella concentrazione sul lavoro o nello studio. Per molti aspetti le manifestazioni sintomatiche ricordano molto la Sindrome post-Covid. Un elemento importante è considerare la particolare personalità del fibromialgico che risulta spesso caratterizzata da rigidità o alessitimia, con rimuginio ansioso e ruminio rancoroso.
Il fatto che la sintomatologia principale sia riconducibile ad una sorta di sindrome post-covid potrebbe accomunarla ad alcune malattie infettive. Tuttavia, nella Fibromialgia mancano i segni ed i sintomi della malattia infiammatoria, come avviene nelle classiche malattie reumatiche. Pertanto risultano difficili sia la diagnosi che la terapia.
Si perviene ad una diagnosi corretta dopo 2-4 anni dall’insorgenza dei primi sintomi e la diagnosi stessa viene posta in base ad alcuni criteri come la presenza dei Tender Point, gli indici di diffusione del dolore e di gravità dei sintomi ed il Questionario della disabilità (FIQ ); oltre alla assenza di elementi indicativi di infiammazione negli esami del sangue (Emocromo,Ves,PcR, e gli anticorpi).
Spesso la diagnosi avviene per esclusione di altre patologie (comprese le psichiatriche).
Recenti studi scientifici basati sulla Risonanza Magnetica Nucleare Funzionale hanno evidenziato le caratteristiche della risposta cerebrale al dolore nel paziente fibromialgico (J. Deus) ed il contributo del sistema di connettivià funzionale nella riduzione del dolore (J. Pujol). Ciò ha permesso la mappatura della risposta cerebrale al dolore nel paziente fibromialgico.
La mancata regolazione dei meccanismi di controllo del dolore da parte del sistema nevoso centrale determina una “amplificazione“ dello stesso dolore ed i relativi disturbi sensoriali.
Si tratterebbe quindi di una sindrome di sensibilizzazione centrale con attività elevata della corteccia somatosensoriale ed una ridotta attività nella corteccia frontale, nel cingolo e nella corteccia cerebellare. Sono interessate altre strutture come l’amigdala e l’ippocampo. Tutta la rete neuronale preposta alla processazione del dolore risulta variamente coinvolta.
La costellazione dei sintomi, vale a dire ciò che la persona fibromialgica sente, è talmente varia che rende spesso difficile la diagnosi. La stessa diagnosi risulta difficoltosa per la presenza di pochi segni clinici rilevabili obiettivamente tranne, i tender point e mancano biomarcatori per identificare la malattia (esami del sangue o strumentali specifici).
Il dolore e la fatigue sono i sintomi principali. In particolare, il dolore rappresenta il problema principale per i soggetti colpiti.
Si tratta della percezione spesso tragica ed avvilente del dolore come una complessa variante di dolore muscolo-scheletrico cronico e diffuso. Viene percepito in tutte le versioni possibili ed è molto soggettivo. Può insorgere improvvisamente in un’area del corpo e diffondersi successivamente in altre sedi. Dal computo delle aree interessate (su un totale di 19) si ha una mappatura, utilizzata a fini diagnostici. Inizia spesso al risveglio da un sonno non ristoratore.
Già nel 1990 l’ACR (American College of Rheumatology) aveva indicato come tipico della fibromialgia un dolore presente da almeno tre mesi e diffuso in tutte le regioni del corpo (lato destro e lato sinistro; sede sotto e sopra diaframmatica, dolore scheletrico del rachide).
Al sintomo dolore, l’ACR ha associato un importantissimo segno clinico: la presenza di zone di particolare ed intensa dolorabilità detti Tender point, punti “teneri” o “particolarmente sensibili” quando il medico in fase di diagnosi esercita una particolare pressione su di essi. Si tratta di 18 punti complessivi, 9 per lato.
A livello di diagnosi, con il passare del tempo, il semplice rilievo dei tender point è stato implementato dall’indice di diffusione del dolore (WPI), dall’indice della gravità dei sintomi (SSS) e la somministrazione di un particolare Questionario (FIQ) per valutare la disabilità del soggetto fibromialgico.
Sono state proposte ed impiegate numerose terapie, nessuna delle quali, ad oggi, si può considerare risolutiva e tutte basate sul miglioramento dei sintomi.
Molte classi di farmaci sono utilizzate, in primis gli antinfiammatori non steroidei (FANS), non utili in quanto la sindrome fibromialgica non è di origine ed espressione infiammatoria.
Ovviamente, vengono prescritti antidolorifici, anche oppioidi (tramadolo e codeina), decontratturanti, antiepilettici (clonazepam) ed antineuropatici (gabapentin e pregabalin), derivati dalla cannabis, dopaminergici e cortisonici, andidepressivi (triclicici come l’amitriptilina) e soprattutto SSRI che permettono una maggior persistenza in circolo della noradrenalina e della serotonina (fluoxetina, come l’Elopram e Daparox, venlafaxina, come l’ Efexor) e antidepressivi atipici come la Duloxetina (Cymbalta), oltre ad ansiolitici di vario tipo.
Tutti questi farmaci, non privi di effetti collaterali (come l’incremento di peso, dovuto agli antidepressivi), non sembrano in grado di ottenere effetti significativi e duraturi.
Vengono anche impiegati tutti i tipi di farmaci per l’insonnia, sempre con pochi risultati.
Le classi di farmaci sopracitate vengono utilizzate anche per la vasta e varia sintomatologia psichica, con analoga mancanza di risultato stabile nel tempo ed un significativo risultato.
Sono state proposte terapie a base di Melatonina ed Integratori di tutti i tipi, con scarsi o nulli risultati.
Tra le terapie non convenzionali, un ruolo importante viene rivestito dall’Agopuntura Tradizionale Cinese. Applicata da molti anni, risulta in grado di migliorare sia i disturbi fisici, che psichici, attraverso un riequilibrio energetico complessivo. Da notare come sia stato dimostrato l’effetto dell’Agopuntura nelle aree cerebrali che risultano comuni alle aree interessate dalla Fibromialgia come la corteccia cingolata anteriore, conteccia insulare, corteccia prefrontale e corteccia cerebellare.
La dieta o terapia nutrizionale e la fisioterapia in tutte le sue varianti, e lo Yoga possono risultare utili nel mantenimento delle condizioni fisiche e nella riabilitazione motoria, mentre la psicoterapia può essere utile nell’accompagnare il paziente in un percorso clinico molto difficile.
Tra i trattamenti strumentali, abbiamo già accennato ai lavori dei Dottori J. Pujol e J. Deus, pubblicato nel 2019 e condotto scientificamente secondo i criteri del doppio cieco e con il placebo per cui risulta molto promettente un sistema di stimolazione meccanica notturno (vibrotattile) per migliore i due sintomi principali, ovvero il dolore e la fatigue.
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